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事故日時もしくは損害発見日時
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年
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日
時
分頃
事故場所
事故内容
損害箇所・状況
修理について
事故日時
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アパート・マンション名部屋番号
（
）
契約者側車両の損害
修理先名
事故の相手方の損害
相手方の氏名
その他連絡事項やご要望
ご請求される内容
おケガ・病気をされた方の氏名
生年月日
入院の有無
初回入院日
おケガをされた日時・場所
※おケガの方のみ入力ください
手術の有無
傷病部位・病名など
資料の添付
お問い合わせに関する資料を添付いただけます。
例）・他代理店でご加入中の保険証券・車検証・修理見積り・損害箇所のお写真 など
(添付ファイルの容量10MB程度まで)
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ご連絡者との関係
保険金請求書類の送付先
弊社からのご連絡方法
電話連絡をご希望の場合は、以下の時間帯でのご連絡となります。平日9:00～18:00 土・日・祝・夏季休業・年末年始をのぞく
ご希望時間帯
時〜
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