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大和ハウスグループ従業員
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アパート・マンション名 部屋番号
お客さまの属性
大和ハウスもしくは弊社の担当者
会社名
支店名／営業所名
担当者名
保険種類
証券番号
お問い合わせの対象となる保険の証券番号をご入力ください
1
現在ご加入中の保険会社
2
建物の補償額（保険金額）
万円
家財の補償額（保険金額）
3
地震保険
4
満期日もしくは補償開始日
年
月
日
5
建物所在地
6
建物の構造
7
建物の用法
8
建築年月
9
建物の占有面積
㎡
ご注意ご入力内容によっては、お引き受けが難しい場合がございます。
氏名
カナ（全角）
生年月日
記名被保険者の運転免許証の色・有効期限
有効期限
西暦
お車の使用目的
日常・レジャー用⇒下記以外
通勤・通学用⇒年間を通じて月15日以上、通勤・通学に使用する場合
業務用⇒年間を通じて月15日以上、お仕事に使用する場合
お車の情報
所有者氏名
メーカー
車名
型式（半角）
車両本体価格
お見積理由
解約（解除）日
現在ご加入中もしくは前契約の自動車保険の有無/内容について
現在契約中もしくは前契約
保険会社
保険期間
日〜
等級
事故有係数適用期間
事故の有無
3等級ダウン事故
件
1等級ダウン事故
ノーカウント事故
保険契約者氏名
記名被保険者氏名
車両所有者氏名
運転される方の範囲（複数選択可）
最も若く運転される方の生年月日
ご相談内容
件名
内容
資料の添付
お問い合わせに関する資料を添付いただけます。
例）・他代理店でご加入中の保険証券・車検証・修理見積り・損害箇所のお写真 など
(添付ファイルの容量10MB程度まで)
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電話受付時間 平日9:00～18:00土・日・祝・夏季休業・年末年始をのぞく
ご希望時間帯
時〜
時
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